OBRA
SOCIALES SINDICALES: AL BORDE DE LA EXTINCIÓN, por Adolfo Matarrese
El
Sistema de Seguro de Salud, establecido por la ley 23.661, brinda
cobertura a 21,3 millones de habitantes1,
y las Obras Sociales son los agentes naturales y principales actores
del sistema. Sin embargo, dichas entidades se encuentran en un estado
económico sumamente crítico que compromete su existencia y amenaza
con un cambio radical en la cobertura de salud para más de la mitad
de la población de nuestro país.
Las
dificultades por las que atraviesa se pueden enfocar por el lado de
ingreso, el costo de las prestaciones y el rol del Estado como
garante del servicio de salud.
A)
Los ingresos
Por
el lado de ingresos podemos destacar 3 fuentes principales, a saber:
1) Aportes y Contribuciones de empleadores y trabajadores en relación
de dependencia; 2) Monotributistas y otros; 3) Subsidios que otorga
el Estado Nacional (Superintendencia de Servicios de Salud) con los
recursos del sistema.
Los
aportes y contribuciones de los trabajadores en relación de
dependencia han disminuido, en términos reales, un 23,8% anual, lo
que surge de comparar el incremento de la recaudación
del mes de Junio de 2019 (un 32%)2
con la inflación del período, del 55,8%.
Esta
situación económica se agrava por la obligatoriedad de seguir dando
prestaciones a pesar de la falta de pago por parte de los
empleadores, quienes solo deben presentar la declaración jurada
(formulario 931) para que el sistema se encuentre obligado a prestar
el servicio de salud (art. 10, primer párrafo, ley 23.660).
En
el caso de los monotributistas, el aporte es muy bajo si se lo
compara con el de un trabajador en relación de dependencia.
Quienes
están en esta categoría efectúan un aporte de $ 689 mensuales,
independientemente de su ingreso o facturación. Dicha suma la paga
tanto quién factura el mínimo anual, que asciende a $ 138.127,99,
como el que lo hace por el máximo de $1.726.599,98, es decir12,5
veces más. También una persona que ostenta la calidad de
responsable inscripto ante la AFIP, puede estar a cargo de un
monotributista y tener servicios de salud por $ 689.
Por
lo que vemos no hay relación entre el ingreso y lo que se aporta
para la Obra Social, todo lo contrario de lo que ocurre con los
trabajadores en relación de dependencia, donde se aporta un
porcentaje del sueldo (9% entre empleador y trabajador). Es decir, a
mayor remuneración mayor aporte. Si un monotributista aportara de
acuerdo a su ingreso, quién factura el máximo abonaría $ 8.612,25,
bastante más de los $ 689 que es el monto fijo para todas las
categorías.
Si
bien dicho aporte es individual, ya se que se debe abonar una suma
igual por cada integrante del grupo familiar, un matrimonio con 2
hijos aporta $ 2.7563.
Si comparamos estos valores con los $ 6.000 a $ 7.500 que se abona en
las prepagas, superando estas cifras cuando se trata de un matrimonio
con 2 hijos, nos da una idea de lo insuficiente de estos ingresos.4
Debemos
considerar también que los trabajadores con sueldos superiores al
promedio pueden optar por una prepaga, dejando sin ese valioso
ingreso a la Obra Social, que deja de contar un nivel remuneratorio
que antes le servía para compensar a la cotización de los de
salarios más bajos, generando otro desbalance de ingresos en favor
de empresas con fines de lucro que, por la lógica del mercado, solo
aceptan personas con altos niveles salariales.
Hay
otros grupos, como los Jubilados, que optan por una Obra Social, a
la que el PAMI le transfiere la suma de $ 192, congelada desde el año
2013, por cada beneficiario en esa condición, cuando dicho ente de
salud recibe, en promedio, $ 3.000 por jubilado. Si trazamos un
paralelo con las prepagas, nos encontramos con una realidad
diametralmente opuesta. El decreto 66/19, en el último párrafo del
art. 17, autoriza a estas entidades a cobrarle hasta tres veces más
a personas que pertenezcan a la franja etaria de mayor edad, que a
los más jóvenes, en términos que vale la pena transcribir:”Cuando
se trata de planes con diferenciación de la cuota por plan y por
grupo etario sólo se admitirá el cambio de categoría de cuota
cuando el mismo haya sido expresamente previsto en el contrato de
afiliación. La relación de precio entre la primer franja etaria y
la última no puede presentar una variación de mas de TRES (3)
veces, siendo que la primer franja será la menos onerosa y la última
la más onerosa”, lo último es para que no queden dudas. El art 12
de la ley 26.682 (de prepagas) establece que a los mayores de 65 años
que tengan más de 10 años de antigüedad en la prepaga no se le
pueden aplicar aumentos por edad. Esperemos que los jueces sepan
armonizar lo dispuesto en ambas normas y que prevalezca lo que dice
la ley.
Si
a todo esto le sumamos el bajo aporte que realizan los trabajadores
de casas particulares y los monotributistas sociales, nos encontramos
que estos agentes cuentan con un ingreso muy por debajo del costo
real de las prestaciones.
Existe
una gama de subsidios que abona la SSSalud, que se detallan a
continuación: El SUMARTE, que se da de acuerdo a la cantidad de
monotributistas y trabajadores de casas particulares; El SUMA 70,
para los jubilados que se quedan en su obra social, y SANO (Subsidio
Automático Nominativo de Obras Sociales, decreto Nº 1901/2006), que
se otorga a una Obra Social cuando su ingreso por beneficiario es
inferior al promedio del sistema.
Estos
subsidios son insuficientes, y la principal razón es que los mismos
se sacan del fondo de redistribución y sus montos no alcanzan a
cubrir los aportes tan bajos que se reciben la Obras Sociales de los
mencionados grupos de beneficiarios.
B)
El gasto prestacional
En
este aspecto el panorama es bastante desolador.
Los
aumentos en los gastos prestacionales han superado la inflación del
último año. Un claro ejemplo de ello es el incremento en los
medicamentos del orden del 67% en el último año, al mes de abril de
2019. Si tomamos un período más largo, la
inflación de medicamentos entre mayo de 2015 y abril de 2019 alcanzó
al 297,7%, con los denominados “esenciales” que se dispararon
hasta 710%”5
También
hay medicamentos del altísimo costo que no se encuentran dentro del
Programa Médico Obligatoria. Sin embargo, su suministro ha sido
reconocido por la jurisprudencia a los beneficiarios en forma
unánime. En dichos fallos existen diferencias en cuanto al aporte
que debe hacer el Estado y la Obra Social, que va del 70% al 90% en
el caso del primero. Estamos hablado de tratamientos cuyo costo que
va de 1 a 2 millones de dólares. No estamos cuestionando dichos
fallos, aunque en algunos casos convierten la prestación en una
obligación de cumplimiento imposible, máxime en el caso de un ente
de pequeñas o medianas dimensiones, sino la falta de previsión del
sistema y la inacción del Estado Nacional. Sobre este tema
volveremos más adelante.
Por
otra parte, en los últimos años se han agregado coberturas en casos
especiales como obesidad, fertilización asistida o los tratamientos
establecidos en la ley 26743 de identidad de género, como también
la ampliación de la cobertura en caso de discapacidad. Todas estas
prácticas se han incorporado por medio de leyes especiales, producto
de la presión que han ejercido sobre los legisladores grupos que
representan a los propios interesados. No sucede lo mismo en los
casos donde el problema no tiene mucha visibilidad, como los casos de
desnutrición infantil o mal de chagas.
Estas
prestaciones forman parte del Programa Médico Obligatorio y no se
han previsto fondos especiales para cubrirlos, por lo que se deben
atender con los recursos del sistema.6
C)
La intervención Estatal:
En
cuanto a la ayuda estatal, ésta se canaliza por medio de la
Superintendencia de Servicios de Salud, que trabaja con un
presupuesto limitado por lo que recauda el sistema. En efecto, tal
como lo preceptúa el art.19 de la ley 23.660, de los aportes y
contribuciones que se pagan se destina el 15% (o el 20% si la Obra
Social es de Dirección) al Fondo Solidario de Redistribución
(F.S.R.). Los únicos fondos por fuera del sistema que se aportaron,
en los últimos 3 años y medio, son los famosos 29 mil millones de
pesos que dejó la administración anterior sin distribuir y que
permanecieron por años en una cuenta común sin generar interés
alguno. De dicha suma, la mitad se invirtió en bonos, que maneja el
Estado, y la otra mitad se repartió en una supuesta ayuda a la salud
pública, que nunca se concretó, y en subsidios para el Sistema
Único de Reintegros, agregando algunas sumas al mencionado fondo que
no logran mejorar la salud económica del sistema.
Por
cierto, la misión del F.S.R es, por un lado, el pago de las
prestaciones de alta complejidad o alto costo, por medio del S.U.R
(Sistema Único de Reintegros) y las prestaciones para los
beneficiarios con discapacidad, que ahora se abona en forma directa
al prestador. La que se abona de reintegro no se encuentra
establecido en ninguna norma y se paga sin interés. Es decir que un
gasto en prestaciones de alta complejidad se abona pasados varios
meses de que el mismo es realizado y pagado, con una quita que, en
promedio, se puede establecer en el 50% del gasto y sin
actualización.
En
el caso de las prestaciones por discapacidad, las mismas las abona la
SSSalud contra la presentación de la factura, en un nuevo sistema,
denominado “mecanismos de integración” que ha establecido la
presente administración y que supera las demoras e inconvenientes de
la etapa anterior. Hay que destacar que la referida entidad viene
ensayando un sistema de compras de medicamentos masivas, como en el
caso de los hemofílicos, donde se consiguen precios más económicos.
La medicación la brinda el propio ente ante el pedido del agente. Si
este sistema se generaliza se traducirá en un importante ahorro para
el Seguro de Salud, dado los altos costos de los medicamentos,
señalado precedentemente.
A
pesar de las compras masivas, entendemos que el Estado debe poner
límites al precio de los medicamentos, como lo hacen países
desarrollados como Canadá, donde muchos medicamentos cuestan el 10%
del valor en su vecino país (EEUU), y no permitir que el mercado
los fije de acuerdo a la avidez de ganancia de las empresas, en
muchos casos, multinacionales.
Otro
problema en la autoridad de contralor es la falta de control a los
prestadores de servicios de salud, que a pesar de los valores
estipulados, en la práctica tienen plena libertad para incrementar
sus tarifas en forma unilateral, dependiendo siempre del tamaño y el
poder de negociación del agente. En muchos casos, las Obras Sociales
se encuentran en situación de desventaja, por la falta de
alternativas o competencia en zonas geográficas donde puede haber
hasta un solo prestador. Esta situación coloca a ciertos prestadores
en una posición dominante y se producen abusos que ya han sido
objeto de denuncia ante la Comisión Nacional de Defensa de la
Competencia.
La
SSSalud tiene facultades para regular todo lo relacionado con los
prestadores (arts 29 al 37 de la ley 23.661), comenzando con la
obligación de las Obras Sociales de remitir a dicha autoridad copia
de todos los contratos prestacionales suscriptos (inc. 2 del art 18
de la norma citada). En la mencionada ley se establecen obligaciones
a dichos prestadores, los contenidos mínimos de los contratos, y la
facultad de la autoridad de contralor de regular el precio de las
prestaciones y sancionar su incumplimiento, cosa que no ha hecho en
los últimos años. Tampoco ha respondido a las denuncias de abusos
efectuadas por los referidos agentes.
D)
La agencia de Nacional de Evaluación de Tecnologías de Salud.
El
derecho a la salud es una obligación del Estado y debe fijar
políticas, consensuadas con los actores sociales, a los efectos de
cumplir con su cometido.
La
Organización Mundial de la Salud tiene entendido que
el objetivo de la cobertura sanitaria universal es asegurar que todas
las personas reciban los servicios sanitarios que necesitan, sin
tener que pasar penurias financieras para pagarlos. Para que una
comunidad o un país pueda alcanzar la cobertura sanitaria universal
se han de cumplir varios requisitos, a saber:
- Un sistema de salud sólido;
- Un sistema de financiación de los servicios de salud;
- Acceso a medicamentos y tecnologías esenciales;
- Personal sanitario bien capacitado.
Es
obvio que ningún país se encuentra en condiciones de brindar
la mejor cobertura de salud para todos sus habitantes, pero se debe
cumplir con los mencionados objetivos.
En
nuestro país el gasto en salud representa el 10% del P.B.I., siendo
una cifra comparable a los países desarrollados que cuentan con
mejores sistemas.
El
Sistema de Seguro de Salud establece una cobertura de se encuentra
definida en el Programa Médico Obligatorio. Sin embargo, se vienen
desarrollando técnicas, tratamientos, estudios y medicamentos que se
encuentran fuera de los parámetros que se establecen en dicho
programa. Debido a ello, los beneficiarios han recurrido a la vía
judicial por medio de la acción de amparo y han obtenido
pronunciamientos que reconocen la cobertura más allá de lo
establecido por el referido programa, generando un jurisprudencia
pacífica en la cuestión. Se debe reconocer que hay casos donde los
jueces dictan medidas cautelares basándose sólo en la prescripción
del médico tratante y muchas veces se puede realizar, por ejemplo,
el tratamiento, con técnicas más adecuadas y de menor costo. El
marco apretado de la acción y la premura que la realización del
derecho requiere impiden un estudio más amplio de la cuestión.
Hay
medicamentos que se encuentran en etapa de desarrollo o su
comercialización no ha sido aprobada por la ANMAT, o la autorización
se ha efectuado para un tipo de tratamiento y se lo utiliza para
otro. Existe un protocolo para aprobar la comercialización de
medicamentos, pero como ello lleva un tiempo, que algunos
laboratorios no están dispuestos a esperar, la medicación se
prescribe igual y el paciente lucha para que la Obra Social se lo
cubra. De esta forma, el sistema de salud pasa a financiar
investigaciones que deberían estar a cargo de los laboratorios. La
Justicia ha hecho lugar a amparos por estas causa a favor de los
beneficiarios, cuando el marco apretado del un amparo no es el
proceso idóneo para saber si estos medicamentos son adecuados para
el tratamiento que se pretende, más allá de las aristas del caso
concreto. En el caso de OSDE, que constituye una excepción, se
rechazó el pago de un medicamento la realización de un tratamiento
en forma experimental y se impuso su costo a cargo del laboratorio .
7
Actualmente
se encuentra en el Senado un proyecto de ley que establece la
creación de una Agencia Nacional de Tecnologías de Salud (AGNET), y
dentro de sus objetivos se encuentra: a) Analizar y revisar la
información científica relacionada con la evaluación de las
tecnologías sanitarias y su difusión entre los profesionales y los
servicios sanitarios públicos, privados y de la seguridad social; b)
Evaluar y difundir las recomendaciones y protocolos de uso de las
tecnologías sanitarias; c) Promover la investigación científica
con la finalidad de optimizar la metodología necesaria para la
evaluación de las tecnologías sanitarias; d) Analizar y evaluar el
impacto económico y social de la incorporación de las tecnologías
sanitarias a la cobertura obligatoria. e) Producir informes técnicos
sobre la oportunidad, forma y modo de la incorporación, utilización
de cada una de las tecnologías sanitarias; f) Tomar intervención,
con carácter previo a la inclusión de cualquier práctica,
procedimiento o cobertura en general dentro del conjunto de
prestaciones cubiertas por el sector público, y por el PROGRAMA
MÉDICO OBLIGATORIO (PMO), o los que en el futuro los reemplacen; g)
Proceder al seguimiento y monitoreo de los resultados de las
tecnologías incluidas dentro del conjunto de prestaciones cubiertas
por el sector público y el PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO), o los
que en el futuro los reemplacen, de acuerdo a lo que se establezca en
la reglamentación pertinente.
En
el art. 7° estabIece la intervención en procesos judiciales. “La
AGENCIA NACIONAL DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS DE SALUD – AGNET-
será el órgano de consulta en los procesos judiciales de toda clase
en los que se discutan cuestiones de índole sanitaria relativas a
las temáticas previstas en el artículo 2º”. La consulta a un
organismo especializado puede enriquecer el debate en el plano
judicial y aportar una herramienta válida al juez para tomar su
decisión.
Existen
agencias de este tipo en muchos países de la región como Brasil,
México y Colombia. Funcionan también en Inglaterra, Australia y
Canadá; este país se toma como ejemplo en materia de salud.8
Como
podrá observarse en el referido proyecto, dicha agencia no tiene la
finalidad de intervenir como instancia previa a la judicial en
cuestiones relacionadas con el ejercicio del derecho a la salud, ni
cuenta con capacidad para emitir dictámenes en casos particulares.
Si desarrolla la actividad prevista en el proyecto, puede constituir
una herramienta útil para fijar políticas de salud.
e)
Conclusión:
El
panorama que se describe trata de reflejar la situación de las Obras
Sociales Sindicales, aunque existen diferencias entre estas
instituciones, como las que están vinculadas a actividades que se
ubican en el extremo más afectado por la crisis. Por ejemplo, están
en mejores condiciones aquellas que no tienen problemas en la
percepción de su ingreso o dependen de un solo empleador estatal.
Sin embargo, la crisis de estos Agentes del Seguro Social afecta
directamente a los beneficiarios, ya se trate de trabajadores en
relación de dependencia, monotributistas o personas con bajos
ingresos, que al no poder acceder a los servicios de una prepaga van
a terminar, indefectiblemente en la salud pública, con la grave
situación que padece ese sector.
La
crisis del sistema repercute en el otorgamiento oportuno y la calidad
de las prestaciones, generando en la opinión pública una visión
negativa, cargada de sospechas, sobre los dirigentes sindicales que
las manejan, contando con algunos medios de información que se
encuentran en lo que podríamos denominar una verdadera “cruzada”
contra los sindicatos. Seguramente dichos medios no registran los
fondos que aportan los propios sindicatos para paliar, de alguna
forma, el abultado déficit de estas instituciones, lo que representa
un gran esfuerzo para las Asociaciones Sindicales, que sufren también
una merma en sus ingresos, producto de la actual crisis económica.
Estos
agentes del sistema representan una singularidad en el derecho
comparado, donde la salud tiene gestión pública o privada, sin
detectarse la existencia de este tipo de entes de gestión sindical.
En materia de seguro de desempleo, la administración de las
denominadas “cajas voluntarias” se encuentra a cargo de los
sindicatos en países como Suecia.9
Por
ello, y a pesar de las mentadas dificultades, el sistema de Obras
Sociales Sindicales es elegido por la población por encima del
Sistema de Salud Pública, muestra de ello es la gran cantidad de
personas que tratan de ingresar al mismo y los que se resisten a
salir para no ser beneficiarios del PAMI. Muchos salen de esta
institución y optan por una obra social.
Como
ha sucedido con la privatización de las empresas públicas en la
década de los 90, a las que se las endeudó, desprestigió ante la
opinión pública y luego se las privatizó, puede suceder lo mismo
con las Obras Sociales. La privatización de la salud es un objetivo
claro de la economía de mercado que considera a la misma como un
servicio que debe ser rentable. El derecho a la salud se encuentra
emparentado con el derecho a la vida y forma parte del Sistema
Internacional de Derechos Humanos. Es un derecho básico y el Estado
debe buscar mecanismos de control para mejorar la gestión de algunas
entidades y hacerse cargo de los medicamentos y prácticas de alto
costo, con recursos del tesoro, caso contrario las Obras Sociales
dejarán de existir y los beneficiarios de bajos ingresos terminarán
en una Salud Pública que dista mucho de la calidad prestacional que
debe tener, a pesar del alto nivel profesional de los médicos que
allí se desempeñan.
1
https://www.sssalud.gob.ar/index.php?page=poblacion
2
https://www.infobae.com/economia/2019/07/01/la-recaudacion-tributaria-subio-521-en-junio-y-volvio-a-quedar-detras-de-la-inflacion/
3
https://www.afip.gob.ar/monotributo/documentos/categorias20182112.pdf
4
https://www.clarin.com/economia/economia/prepagas-aumentos-edad-planes-parciales_0_B5Sxdr9VV.html
5
https://lmdiario.com.ar/noticia/146136/la-suba-de-los-medicamentos-alcanzo-el-671-en-los-ultimos-12-meses
6
https://www.clarin.com/opinion/tratamientos-alto-costo-deberia-financiarlos_0_j84_qXJBX.html
7
Monasterio Mauro Brian c/OSDE s/ sumarísimo.
29-5-2012, CNACyCF de CABA.
8
https://www.argentina.gob.ar/noticias/rubinstein-expuso-en-el-senado-sobre-la-agencia-nacional-de-evaluacion-de-tecnologias-de
9
http://www.mitramiss.gob.es/es/mundo/consejerias/dinamarca/preguntas/Ficheros/Suecia.htm